Transfusionsreaktionen - wie erkennen und was tun

Klinische Zeichen

• Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Angst
• Hautrötung, Ausschlag, Juckreiz, Angioödem, Bronchospasmus, Zyanose
• Temperaturerhöhung / Fieber
• Blutdruck- und Pulsveränderungen, Kreislaufkollaps, Schock
• Dyspnoe, Stridor, Husten, Heiserkeit, Atemnot
• Kopf-, Brust-, Rücken-, Flankenschmerzen
• Gerinnungsstörungen, Blutungen
• Oligurie, Anurie, Hämoglobinurie

Schwerwiegend:
lebensbedrohlich/tödlich, Krankenhausaufenthalt bzw. dessen Verlängerung bedingend, Übertragung einer ansteckenden Krankheit, bleibender Schaden, Fähigkeitsverlust, Intensivpflichtigkeit

Nicht schwerwiegend:
nicht lebensbedrohlich, ohne weitere Folgen

• Transfusionseinleitung jeder Blutkomponente durch den Arzt
• Delegation der Überwachung des Patienten an geschultes Assistenzpersonal

Überwachung: 

• Befinden
• Temperatur
• Puls
• Blutdruck
• Bewusstseinslage und Atmung der Situation angemessen überwachen

• Transfusion sofort unterbrechen
• Arzt rufen
• Venösen Zugang offen halten

Prüfen: Korrekte Zuordnung von Blutkomponente und Patient? Blutgruppenkompatibilität?

Achtung: Bei Verwechslung sofort das Labor/Blutdepot informieren, da weitere Verwechslung möglich!

Visuelle Kontrolle von Blutkomponente und venösem Zugang – Ergebnis unauffällig?

• Bei milder Reaktion mit isoliertem Temperaturanstieg um 1–2 °C: ggf. Antipyretikum
• Bei milder allergischer Reaktion (ohne Fieber!): ggf. Antihistaminikum
• Auslösende Blutkomponente sicherheitshalber nicht weiter transfundieren

• Atemnot
• akute Hypotension
• Tachykardie
• Flankenschmerz
• Übelkeit/Erbrechen
• Fieber
• Diarrhoe
• Makrohämaturie
• ↓ Hb-Wert > 2g/dl (1,25 mmol/l) in 24 Stunden, LDH-Anstieg > 50% in 24 Stunden
• Bilirubinanstieg
• Hämoglobinämie
• ↓ Haptoglobin
• positive Kreuzprobe
• direkter Antiglobulintest positiv

• hauptsächlich durch Isoagglutinine bei Fehltransfusion, selten durch irreguläre Alloantikörper
• intravasale Hämolyse
• ausgeprägte Komplementaktivierung

• Nierenversagen bis hin zum Multiorganversagen (36% der Patienten)
• Verbrauchskoagulopathie (DIC) (10%)
• Letaler Verlauf bei ca. 10% der Fälle unter AB0-inkompatiblen EK-Transfusionen

• Volumen
• ggf. Schockbehandlung
• Katecholamine
• Intensivüberwachung
• Laborkontrollen (inkl. Blutgasanalyse)
• Urinproduktion bei 1ml/kg Körpergewicht/h halten
• Furosemid
• ggf. Dialyse
• ggf. Therapie der Verbrauchskoagulopathie

Bestätigte akute HTR

• 2016: 28 Fälle
• 2017: 46 Fälle 3† (42 Fälle irreguläre AK=57%)

Fehltransfusion

• 2016: 69 (28 SAR, 41 SAE) 2†
• 2017: 82 (27 SAR, 55 SAE) 1†

SAR = serious adverse reaktion
SAE = serious adverse event

• Sichere Patientenidentifikation
• korrekt und sorgfältig durchgeführter Bedside-Test
• Verwechslungen vermeiden!

• Hämoglobinabfall
• gelegentlich Fieber
• Bilirubinanstieg
• direkter Antiglobulintest positiv 24 Stunden bis 28 Tage nach EK-Transfusion

• Alloantikörper gegen Erythrozytenmerkmale
• Boosterung eines früher gebildeten Antikörpers, selten Neubildung
• Typische Antikörper: Anti-Jk(a), -Jk(b), -Fy(a)

Bestätigte verzögerte HTR

• 2016: 9 Fälle
• 2017: 10 Fälle 1†, hohe Dunkelziffer

• Differenzierung und Dokumentation irregulärer Alloantikörper
• Beachtung bei späteren Transfusionen
• Patientenaufklärung
• Blutgruppendokumentation
• sorgfältige Transfusionsanamnese
• frühzeitige immunhämatologische Diagnostik bei geplanten Engriffen mit höherem Blutungsrisiko einleiten

• Fieber mit Anstieg > 1°C
• Schüttelfrost
• Unwohlsein
• Übelkeit
• Flush
• Hypo-, Hypertension
• Dyspnoe

• Pathomechanismus unklar
• vermutet werden Zytokine, HLA-Antikörper, Pyrogene, Immunkomplexe

• Antipyretika
• bei wiederholtem Auftreten ggf. Prämedikation mit Antipyretikum

Inzidenz: < 0,1% der Patienten

Mild:

• mit Exanthem, Juckreiz, leichter Dyspnoe, Blutdruckabfall < 30mmHg

Schwerwiegend:

• mit Atemnot, Angioödem, Larynxödem
• Blutdruckabfall > 30mmHg
• Tachykardie
• Bronchospasmus /Zyanose
• Schock/Kreislaufstillstand
• Kein Fieber!

• Allergene
• Proteine
• IgE-Antikörper
• sehr selten Anti-IgA bei Patienten mit IgA-Defizienz

nach Schweregrad:

• Antihistaminikum (H1-/H2-Antagonisten)
• Corticosteroid
• Adrenalin
• Schocktherapi

• 2016: 230 bestätigte Fälle 1†
• 2017: 206 bestätigte Fälle 2† (57 Grad I/II, 149 Grad III/IV anaphylaktisch)

EK I/II 35, III/IV 91 (1t)
TK I/II 10, III/IV 34 (1t)
TP I/II  8, III/IV 14 (Therapeutisches Plasma)
Kombigabe I/II 4, III/IV 10

• Bei wiederholtem Auftreten gewaschene Zellsuspensionen
• IgA-Mangelplasma bei Anti-IgA (sehr selten)
• Prämedikation meist nicht wirksam
• Rücksprache mit Blutbank halten

Atemnot im zeitlichen Zusammenhang mit einer Transfusion ohne Hinweis auf TRALI oder allergisch bedingte Dyspnoe oder TACO

unklar.

aufgrund der klinischen Erscheinungen.

nach klinischem Bild.

• 2016: 9 bestätigte Fälle (8 EK, 1 TK)
• 2017: 20 bestätigte Fälle (16 EK, 3 TK, 1 PL)
  Alter der Patienten < 60, kein tödlicher Verlauf

• Akute Atemnot
• Symptomatik innerhalb von 2–6h nach Transfusionsbeginn
• Dyspnoe
• neu aufgetretenes beidseitiges Lungenödem radiologisch gesichert
• Ausschluss einer Hypervolämie (kardial, renal, iatrogen)
• Lungeninfiltrate, die in 80% der Fälle innerhalb von 4 Tagen verschwinden

immunogen:

• Infusion granulozytärer Antikörper/HLA-Antikörper, Bindung an Granulozyten mit Aktivierung und Agglutination im Lungenkapillarsystem
• Adhärenz und Freisetzung von Sauerstoffradikalen/Enzymen – Anstieg der Kapillarpermeabilität

nicht immunogen:

• Antikörper-unabhängiger Auslösemechanismus durch biologisch aktive Lipide im Präparat
• Granulozytenaktivierung
• überwiegend prädisponierte Patienten mit Sepsis/großem Blutverlust/Trauma

• O₂
• Beatmung
• Corticosteroide (von fraglichem Nutzen)
• Katecholamine
• Diuretika nicht indiziert
• Gabe von isotonischer Kochsalzlösung

• Untersuchung der involvierten Präparate bzw. deren Spender auf leukozytäre und granulozytäre Antikörper
• ggf. korrespondierende Antigene beim Patienten
• BNP (zum differentialdiagnostischen Ausschluss einer TACO)

• 1997 – 2013: 21 Todesfälle
• 2014 – 2016: kein Todesfall
• 2017: 44 Verdachtsmeldungen, 4 bestätigt immunogen HLA Klasse II- oder HNA-AK (2 EK 1†, 1 TK, 1 PL)

Testung von Spenderinnen mit Schwangerschaftsanamnese auf leukozytäre und granulozytäre Antikörper.

• Husten
• Dyspnoe
• Tachykardie
• Zyanose
• Herzinsuffizienz
• Lungenödem

• Neugeborene
• Kinder
• Patienten > 60 Jahre
• cave: Patienten mit Hb von 4 – 5g/dl

• Hohe Transfusionsgeschwindigkeit
• große Volumina
  → hydrostatisches Lungenödem

• Transfusionsstopp
• O₂-Gabe, ggf. Beatmung und ITS-Versorgung
• Diuretika

• 2016: 54 bestätigte Fälle 1† (47 EK 1†, 2 TK, 1 PL, 4 Kombigabe)
• 2017: 64 bestätigte Fälle 2† (55 EK 2†, 3 TK, 1 PL, 5 Kombigabe)
• seit 2009: 14 Todesfälle

Anpassung der Transfusionsgeschwindigkeit bei Risikopatienten auf 1ml/kg KG/Stunde ≙ 20 Tropfen EK/min

• Thrombozytensturz auf < 10.000/µl
• Petechien
• hämorrhagische Diathese ~ 9 Tage (1–24) nach Transfusion (EK)
• überwiegend bei Frauen, 50–60 Jahre alt mit Schwangerschaft/Transfusion in der Anamnese
• Spontane Erholung nach einigen Wochen

• Alloantikörper, meistens gerichtet gegen Antigene auf dem Glykoproteinkomplex IIb/IIIa der transfundierten Thrombozyten
• parallel beschleunigter Abbau der autologen antigennegativen Thrombozyten
• Mechanismus noch nicht vollständig geklärt
• häufigster Antikörper: Anti-HPA-1a
• HIT Typ 2 ausschließen

• Hochdosierte Immunglobuline i.v. (IVIG) mit 2g/kg Körpermasse aufgeteilt auf zwei bis fünf Tage
• Corticosteroide beschränkt wirksam
• Thrombozytentransfusion problematisch (nur bei vital bedrohlicher Blutung)

Nachweis thrombozytenspezifischer Alloantikörper.

Einzelfälle

• 2016/2017: 5 Verdachtsmeldungen, 1 bestätigt bewertet

• Antigennegative TK bei späteren Transfusionen
• Cave: Versorgungsproblem

• Fieber
• makulopapulöses Erythem
• Diarrhoe
• Leberfunktionsstörungen
• Markdepression
• Lymphadenopathie
• Panzytopenie
• Infektionen
• Beginn ca. 8–10 Tage nach Transfusion

• Ansiedlung von T-Lymphozyten des Spenders im Empfängerorganismus
• Proliferation und Abstoßungsreaktion gegen Wirt

• Wenig aussichtsreich
• symptomatisch Corticosteroide
• Ciclosporin

• 2011: 1 gemeldeter Fall
• 2012 – 2017: kein gemeldeter Fall

• Bestrahlungsindikationen in den Querschnitts-Leitlinien beachten!
• Die Definition der Risikopatienten resultiert aus beobachteten ta-GvHD-Fällen

• Fieber > 39°C oder Anstieg um 2°C innerhalb von 4 Stunden
• Schüttelfrost
• Tachykardie
• bei schwerwiegendem Verlauf septischer Schock
• Nachweis derselben Bakterienspezies im Empfängerblut und in der transfundierten Blutkomponente

• Keimeintrag
• Keimspektrum: weitaus überwiegend Hautkeime, selten Klebsiellen, Serratien, Streptokokken, Yersinien

• Antibiotische Therapie, am besten nach Resistogramm
• nach klinischem Bild umgehend Diagnostik einleiten: Patientenblutkulturen, Erregerdiagnostik, Antibiogramm

• 2016: 40 Meldungen, 3 bestätigt (1 EK, 2 TK 1†)
• 2017: 50 Meldungen, 6 bestätigt (1 EK, 5 TK 2†)
• 1997 – 2015: 115 Fälle 14† (4 EK, 10 TK)
• 2016 – 2017: 9 bestätigte Fälle (2 EK, 7 TK 3†)

Vor jeder Transfusion: visuelle Kontrolle der Blutkomponente

Besteht weiterhin dringlicher Transfusionsbedarf, Transfusion bei gesicherter Blutgruppenkompatibilität mit einer neuen Blutkomponente fortsetzen. Die Ursache der akuten Reaktion liegt stets in der auslösenden Komponente, deren Transfusion zuvor abgebrochen wurde (Ausnahme: Hypervolämie!).
Ggf. transfusionsmedizinischen Konsiliardienst einschalten!

Erforderlich sind:

• Transfusionsprotokoll
• Bericht/Protokoll zur Transfusionsreaktion mit Art der Blutkomponente(n) und Chargenbezeichnung(en)
• Zeitpunkt der Transfusion
• Zeitpunkt des Auftretens und Art der klinischen Symptome
• therapeutische Maßnahmen, klinischer Verlauf, Schweregrad, Ausgang der Reaktion
• Angaben zum Patienten: Diagnose, Medikamente, Indikation zur Transfusion, Transfusions-/Schwangerschaftsanamnese
• Prätransfusionsblutprobe des Patienten
• aktuell entnommene Blutprobe des Patienten
• Restblutbeutel keimdicht verschlossen

Laboruntersuchungen:

• Blutgruppe, Rh-Faktor, ggf. weitere Antigene, direkter Antiglobulintest, Antikörpersuchtest, serologische Verträglichkeitsproben mit Patientenblut und Restblut aus der involvierten Komponente wiederholen
• Mikrobiologische Untersuchung der Restpräparate, bei EK Untersuchung auf Hämolyse
• ggf. an Patientenblutprobe: freies Hb, LDH, Haptoglobin, Bilirubin, BNP
• ggf. TRALI-Diagnostik: leukozytenreaktive Antikörper, korrespondierende Antigene aus Spender-/Patientenblut
• ggf. Thrombozytäre Antikörper
• ggf. Spenderzell-Chimärismus bei ta-GvHD

Nach Vorliegen aller Ergebnisse erfolgt eine Bewertung des Falles durch den Transfusionsverantwortlichen:

• Unerwünschte Reaktion?
• Unerwünschtes Ereignis?
• Kausalzusammenhang?
• Schwerwiegend oder nicht?
• Ausgang für den Patienten?

Alle unerwünschten Ereignisse und unerwünschten Reaktionen/Nebenwirkungen durch Transfusionen sind patientenbezogen mit Datum und Angabe der Uhrzeit vollständig zu dokumentieren. Die Aufzeichnungen sind mindestens 15 Jahre aufzubewahren und sollten umfassend und vollständig sein.

Zuständig: Transfusionsverantwortliche/r

Definitionen

Unerwünschtes Ereignis/Zwischenfall: z.B. fehlerhafter Prozess mit falscher Zuordnung von EK zum Patienten ohne Transfusionsreaktion
→ Bearbeitung im Rahmen des hausinternen Risikomanagements

Unerwünschte Reaktion beim Empfänger: (auch bei Fehltransfusion mit Reaktion beim Empfänger) Einteilung nach klinischem Bild und möglichen Folgen

• schwerwiegend
  Meldung an: Pharmazeutischen Unternehmer (PU), Paul-Ehrlich-Institut (PEI), Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
• nicht schwerwiegend
  Meldung an: Pharmazeutischen Unternehmer (PU), Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft

Hinweis: Auf die Vorgaben des Transfusionsgesetzes (www.gesetze-im-internet.de), der Richtlinie Hämotherapie, der Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (www.baek.de), der Voten des Arbeitskreises Blut (www.rki.de) und die Regelungen des hausinternen QM-Systems wird verwiesen. Informationen im Internet: www.pei.de, www.gesetze-im-internet.de, www.shot-uk.org, www.blutspende-leben.de